Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 16 июля 2012 г. N 165 "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"
- Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 30 мая 2016 г. N 139 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 25 сентября 2013 г., 30 мая 2016 г.)
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(наименование должности руководителя) |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(наименование организации) |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(Фамилия И.О. руководителя) |
|||||||||||||||
|
|
от |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|||||||||||||||
|
|
|
, |
||||||||||||||
|
|
проживающего(ей) по адресу: |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
, |
||||||||||||||
|
|
документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||
|
|
контактный телефон |
|
||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||
|
Мы, члены семьи | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||||
|
1. |
|
|||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) | ||||||||||||||||
|
2. |
|
|||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства) | ||||||||||||||||
|
настоящим выражаем согласие |
|
|||||||||||||||
|
(наименование организации) | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||||
|
государственной услуги. | ||||||||||||||||
|
Подписи совершеннолетних членов семьи: | ||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
|||||||||
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
|||||||||
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|||||