Приложение N 2. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 19 июля 2017 г. N 161 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального
пособия на погребение"
(с изменениями от 19 июля 2017 г.)

                              Начальнику Управления (Комитета) труда

                              и социальной защиты населения по

                              ______________________________________

                                           (город, район)

                              от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              ______________________________________

                              проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                               (указывается адрес места жительства)

                              паспорт ____________ N _______________

                                        (серия)          (номер)

                              выдан ________________________________

                                    (кем выдан паспорт, дата выдачи)

                              телефон ______________________________

                              Заявление 

          о назначении социального пособия на погребение

    Прошу назначить и выплатить мне социальное пособие на погребение

за умершего

____________________________________________________________________

                      (ФИО умершего гражданина)

проживавшего _______________________________________________________

                      (адрес места жительства умершего)

    Сообщаю, что ___________________________________________________

                             (ФИО умершего гражданина)

не работал, пенсионером не являлся.

N п/п	Перечень представленных документов	Кол-во документов

Правильность предоставленных сведений подтверждаю. В случае обнаружения факта, что умерший подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти, либо являлся пенсионером, обязуюсь в недельный срок вернуть полученные денежные средства.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты социального пособия на погребение в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты социального пособия на погребение.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в Управление (Комитет) труда и социальной защиты населения по

____________________________________________________________________

                         (город, район)

"___" _________________ 20 ___ г.         __________________________

                                              (подпись заявителя)

    Заявление и документы гр. ______________________________________

                                        (ФИО заявителя)

под N ______________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявителя)

Принял _____________________________________________________________

                        (ФИО, подпись специалиста)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения социального пособия на

погребение приняты от гр. __________________________________________

Регистрационный N __________________________________________________

Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

                                Памятка

Заявитель несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений (выявление факта получения умершим пенсии либо выявление наличия обязательного социального страхования и др.) теряется право на получение социального пособия на погребение. Полученное пособие подлежит возврату.