Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 мая 2013 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной
социальной помощи
(с изменениями от 14 мая 2013 г.)

(наименование должности руководителя)

(наименование организации)

(Фамилия И.О. руководителя)

от

(Фамилия, Имя, Отчество)

,

проживающего(ей) по адресу:

,

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон

Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

(Ф.И.О. заявителя)

1.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

2.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие

(наименование учреждения социального обслуживания населения)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

(Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"

"

20

года"