Приложение N 10. Акт обследования материально-бытового положения семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина) для назначения государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 мая 2013 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 10
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной
социальной помощи
(с изменениями от 14 мая 2013 г.)

Акт обследования материально-бытового положения семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина) для назначения государственной социальной помощи

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Паспорт: серия

номер

когда и кем выдан

4. Домашний адрес, телефон

5. Категория семьи

6. Место работы, должность

7. Владелец домовладения

8. Общая, жилая площадь, количество комнат

9. Наличие личного подсобного хозяйства

10. Предоставляемые меры социальной поддержки, льготы и субсидии по оплате ЖКУ

11. Состав семьи

человек

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Вид и сумма дохода
1
2
3
4
5
Среднедушевой доход семьи:
Величина прожиточного минимума семьи:
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума:

12. Жилищно-бытовые условия: а) степень благоустройства жилого помещения

б) санитарно - гигиеническое состояние жилого помещения

в) предметы длительного пользования: мебель, бытовая и иная техника (наличие, отсутствие, устаревшая, современная, повышенной комфортности)

г) характеристика состояния жилья при наличии разрушений (в том числе, вызванных пожаром, затоплением)

13. Заключение

Члены Комиссии:

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею.

Подпись обследуемого

"

"

20

г."