Приложение N 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 мая 2013 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной
социальной помощи
(с изменениями от 14 мая 2013 г.)

				Руководителю (начальнику)
						(наименование
				территориального органа труда и социальной защиты населения)
Заявление об оказании государственной социальной помощи
Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий)
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
тел.			паспорт
					(серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
прошу:
- оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты на
(указывается цель)
- выдать справку, подтверждающую статус малоимущего гражданина (малоимущей семьи). 1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Род занятий, основной вид доходов
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве

штук.

3. Прошу перечислить причитающуюся мне государственную социальную помощь через отделение почтовой связи

или через кредитное учреждение

N

(наименование банка)

4. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Об изменениях в составе семьи, доходах и имуществе обязуюсь сообщить в двух недельный срок.

5. В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму обязуюсь возместить в полном объеме.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
"		"		20		года"