Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 29 августа 2016 г. N 232 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести
при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"
(с изменениями от 13 октября 2015 г., 30 мая, 29 августа 2016 г.)

(наименование органа социальной защиты)

Заявление
о назначении социальных выплат

Гр.

Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, заменяющее)

Адрес места жительства/пребывания

(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

Паспорт: серия

, номер

, Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

тел. N

Законный представитель/доверенное лицо

Адрес места жительства/пребывания

Адрес фактического места жительства

Паспорт: серия

, номер

, Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

тел. N

Документ, подтверждающий полномочия,

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу назначить мне

(виды (вид) социальных(ой) выплат(ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес)

Заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка: личное подсобное

хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)

Приусадебный участок (выращивание огородной продукции)

га.

Прошу алименты в сумме

рублей, выплачиваемые мною на содержание

несовершеннолетнего (их) ребенка(детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи.

Прошу перечисление социальных выплат производить:

реквизиты счета

(указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации

в установленном законом порядке получателем государственной услуги

либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает

реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)

в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю

государственной услуги)

реквизиты почтового отделения

(указываются реквизиты почтового отделения

получателя государственной услуги либо его законного представителя)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

г.

(дата заполнения заявления)

(подпись заявителя)

г.

(дата представления заявления)

(подпись законного представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:

Примечание:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки - уведомления

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что:

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение (ежемесячного) пособия на ребенка;

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;

- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган труда и социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие среднедушевой доход;

- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

Линия отреза

Расписка-уведомление (выдается/направляется заявителю)