Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуг
"Назначение социальных выплат
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

В

(наименование территориального органа социальной защиты)

Заявление

Гр.

Адрес

Дата рождения

телефон

Паспорт: серия

номер

дата выдачи

Кем выдан:

Прошу назначить мне

(наименование социальной выплаты)

предусмотренную

(наименование закона, N и дата принятия)

Предоставляю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Денежные средства прошу перечислять

(указываются банковские реквизиты счета

.

в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь известить орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих изменение размера и прекращение выплаты в двухнедельный срок с момента наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста