Приложение N 1. Акт обследования материально-имущественного положения неработающего пенсионера (семьи пенсионера)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 26 июля 2012 г. N 178

Утверждаю: Руководитель территориального органа труда и социальной защиты населения города (района)

(Ф.И.О.)

"

"

(дата)

Акт обследования материально-имущественного положения неработающего пенсионера (семьи пенсионера)

Комиссия в составе

(Ф.И.О., должность каждого члена комиссии)

(дата) произвела обследование материально-имущественного положения семьи

,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу

паспорт серия

N

выдан

Реквизиты банковского счета

Собственник домовладения

Установлено: 1. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Вид дохода, размер*
1	2	3	4	5

2. Проводятся работы по газификации либо не проводятся (на какой стадии)
3. Заключение комиссии: В адресной социальной помощи в виде единовременной материальной помощи неработающим пенсионерам на частичное возмещение расходов по газификации жилья заявитель:
нуждается
не нуждается
Подписи членов комиссии:
С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею.
"		"		2012 года			Ф.И.О.
						(подпись заявителя)

* - со слов заявителя