Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и предоставление
информации по лекарственному обеспечению
отдельных категорий граждан, имеющих
право на получение набора
социальных услуг" Министерство
здравоохранения Республики Адыгея

	Заявление
Фамилия, имя, отчество
Контактный телефон
Жалоба, просьба заявителя:
Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть
направлен ответ
Необходимые для подготовки ответа данные: Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется медицинское обслуживание
Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск лекарственных средств по рецептам врача
Наименование выписанного лекарственного средства
Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средства
Дата выписки рецепта
Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном учреждении
Дата подачи заявления
Подпись заявителя