Приложение N 6. Анкета получателя поддержки

Приложение N 6
к Порядку предоставления грантов
субъектам малого и среднего предпринимательства
на уплату первого взноса при заключении договора лизинга

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего
предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого
или среднего предпринимателя - получателя поддержки

N	Наименование показателя	Ед. измер.	За год, предшествующий оказанию поддержки	За год, в котором оказана поддержка	За первый год после оказания поддержки	За второй год после оказания поддержки
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего : в том числе:	тыс. руб.
8.1.	Привлеченные заемные (кредитные средства)	тыс. руб.
8.1.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта
малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	За год, предшествующий оказанию поддержки	За год, в котором оказана поддержка	За первый год после оказания поддержки	За второй год после оказания поддержки
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.

Руководитель
(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.