Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение средств на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам семей военнослужащих и сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации,
потерявшим кормильца"

Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
					В орган социальной защиты населения
					от гражданина(ки)
									(ф.и.о.)
											,
					проживающего(ей) по адресу:
											,
					(данные документа, удостоверяющего
					личность заявителя,
					серия, номер, кем и когда выдан)
Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:
											.
С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить											.
								(указываются банковские реквизиты счета
											.
в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):
1)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
2)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
3)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
(дата)				(подпись заявителя)