Приложение N 2. Открепительное удостоверение

Приложение N 2
к Закону Республики Адыгея
от 28 декабря 2012 г. N 160

Голосование по отзыву Главы Республики Адыгея

(дата голосования)

Открепительное удостоверение N

(фамилия, имя и отчество)

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования по отзыву N

(адрес участковой комиссии)

образованном на территории

(наименование муниципального

образования* и субъекта Российской Федерации)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она) будет находиться в день голосования.

(председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)

(наименование комиссии)

МП

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

г.

(дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву по предъявлении его в день голосования

* В случае, если участок голосования по отзыву находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.