Приложение N 2. Заявление о выплате единовременного денежного поощрения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 апреля 2017 г. N 85 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной
услуги "Выплата единовременного денежного поощрения
лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

(с изменениями от 23 июня 2014 г., 13 октября 2015 г.,
14 апреля 2017 г.)

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             Домашний адрес _____________________

                             ____________________________________

                             Телефон ____________________________

                             Паспорт ____________________________

                             ____________________________________

                             Дата рождения ______________________

                    Заявление о предоставлении 

                единовременного денежного поощрения

    В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от

13 мая 2008 года N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава"

прошу выплатить единовременное денежное поощрение в размере

________ рублей.

    Единовременное денежное поощрение прошу перечислить на мой

расчетный счет ______________________, открытый в кредитной

организации Российской Федерации________________________________

                              (наименование кредитного учреждения)

    Я даю согласие на получение государственным учреждением любых

данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и

восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных.

"___" _______________ 20__г. _______________________

                                (подпись заявителя)

    Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации

обращений заявлений за N _____ от ________ 20__ года

_____________________________________

         (подпись специалиста,

         принявшего заявление)

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления _______________

                            Линия отреза

-------------------------------------------------------------------

                        Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________

N _________________

Регистрационный номер заявителя Принял ____________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ___________________