Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги "Назначение пособий
на проведение летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти, погибших
(умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,
а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"

				(руководителю территориального органа труда и социальной защиты населения)
				от
					(Ф.И.О.)
													,
				проживающего(ей) по адресу:
													,
				паспорт
				(серия, номер, кем и когда выдан)
				контактный телефон
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи
				(Ф.И.О. заявителя)
1.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
	(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
(Ф.И.О. заявителя)
социальных выплат.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
		(				)				(				)
			(И.О. Фамилия)								(И.О. Фамилия)
		(				)				(				)
			(И.О. Фамилия)								(И.О. Фамилия)
		(				)				(				)
			(И.О. Фамилия)								(И.О. Фамилия)
		(				)				(				)
			(И.О. Фамилия)								(И.О. Фамилия)

"		"		20		г.