Приложение N 1. Список претендентов на предоставление единовременной выплаты на ремонт жилого помещения, принадлежащего на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к Порядку осуществления государственных полномочий
Республики Адыгея по предоставлению единовременной выплаты
на ремонт жилого помещения, принадлежащего на праве
собственности детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

Список претендентов на предоставление единовременной выплаты на ремонт жилого помещения, принадлежащего на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
			в
				(наименование муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя отчество, ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющегося собственником жилого о помещения, год его рождения	Местонахождение (адрес) жилого помещения	Общая площадь жилого помещения, в кв.м	Дата проведения обследования жилого помещения	Реквизиты акта обследования жилого помещения (N, дата)
1	2	3	4	5	6

Руководитель органа местного самоуправления
Исполнитель (ФИО)		, телефон
	(подпись)