Приложение N 2. Анкета получателя поддержки (юридического лица)

Приложение N 2
к Положению о конкурсном отборе
субъектов малого и среднего предпринимательства
при получении гарантии

Анкета получателя поддержки (юридического лица)
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
(ИНН получателя поддержки)
(система налогообложения получателя поддержки)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)
(дата оказания поддержки)
(отчетный год)
(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(основной вид деятельности по ОКВЭД)
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки

N	Наименование показателя	Ед. измер.	За год, предшествующий оказанию поддержки	За год, в котором оказана поддержка	За первый год после оказания поддержки	За второй год после оказания поддержки
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего: в том числе:	тыс. руб.
8.1.	Привлеченные заемные (кредитные средства)	тыс. руб.
8.1.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)