Приложение N 2. Заявление на оказание социальной помощи

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях оказания
в 2013 - 2015 годах единовременной выплаты
молодым многодетным семьям, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

(наименование государственного учреждения социального обслуживания населения)

Заявление на оказание социальной помощи

Ф.И.О. заявителя

Адрес в соответствии с пропиской

Адрес в соответствии с пропиской

Адрес фактического места проживания

Телефон: служебный

домашний

Данные паспорта: серия

номер

кем и когда выдан

Прошу оказать социальную помощь в соответствии с Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от

"

"

2013 года N

"Об оказании в 2013 - 2015 годах единовременной выплаты молодым многодетным семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" в связи с

(указать причину оказания социальной помощи)

Перечисление социальной помощи прошу осуществить в

(наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N

Прилагаются:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение оказания социальной помощи (изменение количества членов семьи, доходов и др.).

"

"

201

г.

/

(дата заполнения)

(личная подпись заявителя с расшифровкой)

Регистрационный номер

от

"

"

201

г.

(должность, Ф.И.О. и подпись специалиста государственного учреждения социального обслуживания населения, принявшего заявление)

Расписка о принятии заявления

Документы на оказание социальной помощи семьи гр.

Регистрационный номер

от

"

"

201

г.

(должность, Ф.И.О. и подпись специалиста государственного учреждения социального обслуживания населения, принявшего заявление)

Дата вручения расписки

"

"

201

г.