Приложение N 7. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 7
к Постановлению администрации
муниципального образования "Город Майкоп"
от 22 мая 2013 г. N 347

Отдел муниципальных социальных программ Администрации муниципального образования "Город Майкоп"

Заявление о назначении адресной социальной помощи

Я,

проживающая(щий)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. N

паспорт: серия

номер

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

Прошу назначить мне единовременную материальную помощь лицам, отбывшим наказание, назначенное судом на следующие нужды

Заявление и документы

для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи за N

от

Подпись специалиста, принявшего заявление

Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:

Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):

(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документов

Кол-во листов

1.

Справка с места жительства о составе семьи

2.

Копия справки об освобождении

3.

4.

5.

Всего предоставлено _________ экземпляров

______ листов

Дополнительно сообщаю: Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи отдельным категориям граждан" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата

"

"

201

г.

Подпись

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в

Журнале регистрации за N

от

Подпись специалиста, принявшего заявление