Приложение N 4. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Постановлению администрации
муниципального образования "Город Майкоп"
от 22 мая 2013 г. N 347

Отдел муниципальных социальных программ Администрации муниципального образования "Город Майкоп"

Заявление о назначении адресной социальной помощи

Я,

проживающая(щий)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. N

паспорт: серия

номер

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде единовременной выплаты на следующие нужды:

При решении вопроса о назначении адресной социальной помощи прошу учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному увеличению доходов:

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период

с

по

N п/п

Ф.И.О.

степень родства

полных лет

доход

место получения

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

руб. коп.,

удерживаемые по

(основание для удержания и Ф.И.О. лица,

в пользу которого производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил

руб. коп.

Заявление и документы

для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи за N

от

Подпись специалиста, принявшего заявление

Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:

Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):

(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документов

Кол-во листов

1.

Справка с места жительства о составе семьи

2.

Справки о доходах членов семьи

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Всего предоставлено ______ экземпляров

_______ листов

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. 2. Мне известно, что Отдел муниципальных социальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи. 3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел муниципальных социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты). 4. Даю согласие Отделу муниципальных социальных программ на обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи отдельным категориям граждан" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата

"

"

201

г.

Подпись

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в

Журнале регистрации за N

от

Сведения о ранее полученной социальной помощи

Подпись специалиста, принявшего заявление

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. 2. Мне известно, что Отдел муниципальных социальных программ имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о Доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи. 3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел муниципальных социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты).