Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

Место регистрации, регистрационный номер, дата регистрации

ИНН

Основной вид деятельности

Юридический адрес

Фактическое местонахождение

Телефон, факс

Экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства за предыдущий год: Объем реализованной продукции, товаров, услуг

тысяч рублей

Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней

тысяч рублей

Среднесписочная численность работающих

человек

Среднемесячная заработная плата

рублей

Отчет об участии в выставочных мероприятиях:

Наименование выставки

Место и время проведения выставки

Средства, затраченные на выставку,

тысяч рублей

Результат принятия участия в выставке (количество заключенных договоров

на сумму

тысяч рублей)

Ожидаемый перспективный эффект участия в выставке:

(количество предприятий, с которыми проведены переговоры о сотрудничестве, предполагаемая сумма продаж (поставок) и другое)

Достоверность представленных сведений гарантирую:

20

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.