Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению "Об условиях установления права
на пенсию за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Тлюстенхабльское городское поселение"
от 06.04.2012 г. N 29

Главе муниципального образования

"Тлюстенхабльское городское поселение"

	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	Домашний адрес
	Паспорт серия					N
	Выдан
	(кем и когда)
	Телефон

Заявление

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Тлюстенхабльское городское поселение" "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет в муниципальном образовании "Тлюстенхабльское городское поселение" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Размер пенсии за выслугу лет прошу определить, исходя из моего

среднемесячного заработка по должности
на	"		"			года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным Законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в исполнительный орган местного самоуправления или в администрацию Тлюстенхабльского городского поселения, выплачивающую мне пенсию за выслугу лет в течение 5 дней со дня их наступления.

"		"					года
								(подпись заявителя)		(Фамилия и инициалы)
Заявление принято "						"			года и зарегистрировано под N
Специалист
				(подпись, ф.и.о. должность)
М.П.