Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги "Назначение пособий
на проведение летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти, погибших
(умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,
а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"

											Страница 1
(наименование органа социальной защиты)
Заявление о назначении социальных выплат
Гр.
Адрес
тел. N
Паспорт: серия					, номер
Дата выдачи							Дата рождения
Прошу назначить мне
			(виды(вид)социальных(ой) выплат(ы))
на ребенка
		(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
Ранее социальную выплату получал(а)
						(указать наименование органа соцзащиты)
Социальную выплату получил(а) за
			месяц			года
Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

					Страница 2
Прошу перечисление социальных выплат производить через отделение почтовой связи
	или через кредитное учреждение
	N		на л/с N			.
(наименование банка)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"			"		20		г.
								(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
Примечание:
								Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
N
Регистрационный номер заявителя
Принял

Перечень документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).