Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

									(руководителю территориального органа труда и социальной защиты населения)
									от
											(Ф.И.О.)
																				,
									проживающего(ей) по адресу:
																			,
									паспорт
												(серия, номер, кем и когда выдан)
									контактный телефон
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи
									(Ф.И.О. заявителя)
1.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
(Ф.И.О. заявителя)
социальных выплат.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
					(							)			(					)
							(И.О. Фамилия)										(И.О. Фамилия)
					(							)			(					)
							(И.О. Фамилия)										(И.О. Фамилия)
					(							)			(					)
							(И.О. Фамилия)										(И.О. Фамилия)
					(							)			(					)
							(И.О. Фамилия)										(И.О. Фамилия)
"			"			20				г.