Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

Страница 1

(наименование органа социальной защиты)

Заявление о назначении социальных выплат

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне

(виды(вид)социальных(ой) выплат(ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Страница 2

Прошу перечисление социальных выплат производить через отделение почтовой

связи

или через кредитное учреждение

N

на л/с N

.

(наименование банка)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

Примечание:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).