Приложение N 3.1. Заявление-декларация о назначении социальной помощи

Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

Прожит. мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел. =

Отдел семьи и детства

администрации МО

"Тахтамукайский район"

Заявление-декларация
о назначении социальной помощи

Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая (щий)
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
					тел.
паспорт
(серия, номер, кем выдан и дата выдачи)
регистрация по месту проживания
Прошу при оказании мне (моей семье) государственной социальной помощи в
виде единовременной выплаты на
					(указывается цель)
учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе,

от принадлежащего имущества (жилья, транспорта)

и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено______ экземпляров	____________листов

В случае оказания мне (моей семье) социальной помощи, денежные средства прошу:
	перечислить на счет			, открытый в Сберегательном банке
России, филиале N				на мое имя
	доставить через ближайшее отделение почтовой связи
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно, что отдел семьи и детства администрации МО "Тахтамукайский район" имеет право провести проверку правильности представленных мною сведений.
				Подпись заявителя

Заявляю, что за период с		по
Общая сумма доходов моей семьи составила: всего				, в том числе:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода (с указанием почтового адреса) работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимат. деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *

* рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

руб.

коп.,

удерживаемые по

(основ. для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Итого общий доход моей семьи составил

руб.

коп.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

линия отрыва

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах, необходимый для назначения социальной помощи, приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений отдела семьи и детства администрации, подготовившего материалы на

рассмотрение районной Комиссии за N

от "

"

20

г.

Справки по телефону: 8 (87771) 94-2-05
		(подпись специалиста, принявшего заявление)