Приложение N 5. АКТ обследования состояния жилого помещения претендента на предоставление единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

	Утверждаю Руководитель структурного подразделения
	"		"		20		г.

Акт
обследования состояния жилого помещения претендента
на предоставление единовременной выплаты
на ремонт жилого помещения

		"		"		20		г.
(место составления)

Ф.И.О.
Адрес жилого помещения, подлежащего ремонту:
Характеристика жилого помещения, подлежащего ремонту:
Комиссия в составе				человек:
1.
2.
3.

Составили настоящий акт о том, что в результате обследования жилого помещения установлена необходимость проведения следующих видов ремонтных работ:
Заключение:
Подписи членов комиссии:
1.
2.
3.

Подпись лица, претендующего на предоставление единовременной выплаты
на ремонт жилого помещения: