Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

	Главе администрации МО "Тахтамукайский район"
	(ФИО заявителя) проживающего (ей) по адресу:
	тел.

заявление
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты на
(на лечение или приобретение лекарств; на неотложные нужды; при пожаре или стихийном бедствии;
при потере кормильца; на неотложный ремонт жилья)
В настоящее время не имею возможности для самостоятельного решения данной проблемы в связи
.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных при рассмотрении вопроса об оказании мне материальной помощи.
Дополнительно сообщаю (нужное отметить):
	к заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения мне материальной помощи согласно установленному перечню на __ листах.

перечень документов, необходимых для назначения мне материальной помощи, получила, со сроком их представления ознакомлен (а).

"		"		20		год.
									(подпись)