Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу,
утвержденному Постановлением МО
"Гиагинское сельское поселение"

Акт
обследования помещения

N
					(дата)
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная постановление Главы МО "Гиагинское сельское поселение"
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
		(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов не приглашались
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории:
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований не проводился
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
Приложение к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
(подпись)						(Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
(подпись)						(Ф.И.О.)
(подпись)						(Ф.И.О.)
(подпись)						(Ф.И.О.)