Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 30 мая 2016 г. N 132 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
многодетной семьи и удостоверений детям
из многодетных семей на проезд"
(с изменениями от 30 мая 2016 г.)

(наименование должности руководителя)

(наименование организации)

(Фамилия И.О. руководителя)

Заявление

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) детям из

многодетных семей на проезд, как имеющей (му)

несовершеннолетних детей:

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

....

Я даю согласие на получение комитетом (управлением) любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка

г.

подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Линия отреза