Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Выплата ежемесячного
пожизненного денежного содержания
экс-Главе Республики Адыгея"

Министру труда и социального развития Республики Адыгея*

Руководителю территориального органа труда и социальной защиты населения по

**

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения

Адрес:

Паспорт: серия

номер

Выдан (кем, когда):

Телефон

Заявление

В соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 14 Закона Республики Адыгея от 6 июля 2007 г. N 102 "О Главе Республики Адыгея" прошу:

1)

выплачивать мне ежемесячное пожизненное денежное содержание***

2)

выплату пожизненного содержания

(приостановить, восстановить, прекратить)

в связи с

3)

изменить данные (указать какие)

в связи с

Сообщаю, что не замещаю государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальную должность, должность муниципальной службы. О необходимости представления сведений о назначении на одну из указанных должностей в 5-дневный срок со дня назначения на должность уведомлен.

Выплату пожизненного содержания прошу производить (выбрать нужное):

через организацию почтовой связи по месту

(регистрации, фактического проживания)

по адресу:

через кредитное учреждение

на счет

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление с необходимыми документами поступило в Министерство труда и социального развития

20

г. и зарегистрировано под N

Уполномоченный гражданский служащий

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

* при подаче заявления о назначении ежемесячного пожизненного содержания ** при подаче заявления о приостановлении, восстановлении, прекращении выплаты, об изменении данных получателя *** далее - пожизненное содержание