Приложение N 1. Заключение медицинской комиссии

Приложение N 1
к приказу МЗРА и МВД
по Республике Адыгея
от 23.12.2008 г. N 899/819

Отрывной талон			Серия		N
Медицинская справка
Фамилия
Имя			Отчество

Место для штампа учреждения

(наименование учреждения)

Медицинская справка серия

N

по освидетельствованию водителей транспортных средств

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

Место жительства

Место работы

Дата медицинского освидетельствования

"

"

20

г.

A

B

C

D

E

Фото

М.П.

Заключение медицинской комиссии

1. Допущен (не допущен) к управлению троллейбусом, трамваем.

2. Допущен (не допущен) к управлению мотоциклом.

(категория А)

3. Допущен (не допущен) к управлению автомобилями (без права работы по найму), разрешенный максимальный вес которых не превышает 3500 кг. и число сидячих мест которых, помимо сидения водителя, не превышает восьми.

(категория В)

4. Допущен (не допущен) к управлению автомобилями (с правом работы по найму), разрешенный максимальная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сидения водителя, не превышает восьми.

(категория В)

5. Допущен (не допущен) к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 кг.

(категория С)

6. Допущен (не допущен) к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более восьми сидячих мест, помимо сидения водителя.

(категория D)

7. Допущен (не допущен) к управлению составами транспортных средств с тягачом.

(категория Е)

6. Допущен (не допущен) к управлению автомобилем с ручным управлением. 7. Допущен (не допущен) к управлению мотоколяской. 8. Допущен (не допущен) к управлению трактором, экскаватором.

Срок годности справки

Председатель комиссии

Ф.И.О.

М.П.

подпись

Секретарь комиссии

Ф.И.О.

подпись