Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам
Медицинское заключение
о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное
(социально-медицинское) обслуживание на дому
__________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социального обслуживания
Республики Адыгея)
ФИО _________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения __________________________________
Домашний адрес ______________________________________________
Группа инвалидности _________________________________________
Основной диагноз ____________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________________________
Заключение __________________________________________________
(определить нуждаемость в социальном (социально-медицинском)
обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских
противопоказаний к социальному обслуживанию на дому).
Отметка о результатах флюорографического обследования
_____________________________________________________________
Наименование учреждения, выдавшего заключение
_____________________________________________________________
ФИО врача ___________________________________________________
Подпись врача ___________ Дата _________
Печать учреждения
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.