Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
управления образования администрации
МО "Красногвардейский район"
по предоставлению муниципальной услуги
"Дополнительное образование в образовательных
учреждениях дополнительного образования"

Директору (МБОУДОД ДДТ) (МБОУДОД ДЮСШ)

(наименование учреждения дополнительного образования детей)

(ФИО руководителя)

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Прошу принять в число обучающихся

моего сына (дочь):

Фамилия (ребенка)

Имя, отчество

Год, месяц, число рождения

Адрес

Телефон

Для занятий в объединении

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная мной медицинская справка.

Сведения о родителях:

Отец: ФИО

Место работы

Телефон домашний

служебный

Мать: ФИО

Место работы

Телефон домашний

служебный

С Уставом учреждения, условиями приема и обучения, лицензией на право образовательной деятельности, Правилами внутреннего трудового распорядка ознакомлен (а). В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным обстоятельствам и др.) обязуюсь предупредить педагога или администрацию учреждения.

Подпись

Дата заполнения "

"

20

г.