Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции

Министерство экономического развития и торговли Республики Адыгея

(наименование лицензирующего органа)

Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель:

1.

Полное и (или) сокращенное наименование юридического лица

2.

Организационно-правовая форма юридического лица

3.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

4.

Наименование банка

5.

Номер расчетного счета в банке

6.

Контактный телефон, факс (если имеется)

7.

Адрес электронной почты (e-mail)

8.

Обособленные подразделения, где предполагается осуществлять лицензируемый вид деятельности (более четырёх обособленных подразделений оформлять приложением)

N п/п

Вид обособленного подразделения

Адрес

Тип торгового объекта

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Республики Адыгея.

серия

рег. N

от

, выданную

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

на срок с