Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
многодетной семьи и удостоверений детям
из многодетных семей на проезд"

(наименование должности руководителя)

(наименование организации)

(Фамилия И.О. руководителя)

Заявление

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) детям из

многодетных семей на проезд, как имеющей (му)

несовершеннолетних детей:

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

....

"

20

г.

подпись заявителя

"

20

г.

дата регистрации заявления

подпись специалиста.