Приложение N 8. Акт об обследовании условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Приложение N 8
к административному регламенту

	Утверждаю: Председатель комиссии по опеке и попечительству при администрации МО "Красногвардейский район"
	Ф.И.О.
	"		"		20		г.

Акт об обследовании условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

"

"

20

г.

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата

рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина

Профессиональная деятельность

место работы, должность,

жилая площадь, на которой проживает

фамилия, имя, отчество гражданина,

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет

кв.м. состоит из

комнат

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.) в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) Санитарно-гигиеническое состояние жилой комнаты (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случаях совместного проживания с опекуном (попечителем)

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношения

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дополнительные данные обследование

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Управляющая делами администрации района

Е.В. Муравицкая