Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

	Председателю комиссии по опеке и попечительству при администрации МО "Красногвардейский район"
	Ф.И.О.
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина)
	Конт. телефон

Заявление
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
,
(Ф. И. О., степень родства)
проживающего по адресу						,
т.к. я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности. Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"		"		20			г.

Управляющая делами администрации района

Е.В. Муравицкая