Приложение N 15. Акт о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдении опекуном (попечителем) прав и законных интересов подопечного, обеспечении сохранности его имущества и выполнении опекуном (попечителем) требований к осуществлению своих прав и исполнению опекунских обязанностей

Приложение N 15
к административному регламенту

	Утверждаю: Председатель комиссии по опеке и попечительству при администрации МО "Красногвардейский район"
	Ф.И.О.
	"		"		20		г.

Акт о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдении опекуном (попечителем) прав и законных интересов подопечного, обеспечении сохранности его имущества и выполнении опекуном (попечителем) требований к осуществлению своих прав и исполнению опекунских обязанностей

Дата обследования "

"

20

г.

Проверка условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина (далее - подопечный)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Опекун

(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к подопечному)

1. Сведения о подопечном. 1.1. Состояние здоровья, обеспечение уходом и лечением (наличие заболеваний, особые потребности в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении)

1.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены, наличие и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и т.д.)

1.3.Социальная адаптация (отношение с опекуном и членами семьи, эмоциональное и физическое состояние, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями, адекватность поведения в различной обстановке и т.д.)

1.4. Обеспечение предметами быта и личного пользования

2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

2.1. Жилая площадь, на которой проживает подопечный, составляет

кв. м. состоит из

комнат.

2.2.Собственником (нанимателем) жилой площади является

(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к подопечному)

2.3. Качество и благоустройство домовладения (кирпичный, панельный, деревянный, саманный, и т.п.: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, наличие отдельной комнаты, места для сна, водопровод, канализация, газ, дрова, ванна, телефон и т.д.)

2.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное).

3. Материальное положение. Источник дохода подопечного

4. Обеспечение сохранности имущества подопечного и соблюдение опекуном имущественных прав подопечного

5. Оценка возможности опекуна обеспечить потребности подопечного (выполнение реабилитационных мероприятий, содержащихся в индивидуальной программе реабилитации)

6. Обстоятельства, свидетельствующие о ненадлежащем исполнении

возложенных на него обязанностей опекуном

(имеются/отсутствуют)

7. Дополнительные данные обследования

8. Выводы

Управляющая делами администрации района

Е.В. Муравицкая