Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 16
к административному регламенту
|
Утверждаю: Председатель комиссии по опеке и попечительству при администрации МО "Красногвардейский район" |
||||||
|
|
||||||
|
Ф.И.О. |
||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Акт | |||||||||||
| |||||||||||
Дата обследования " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||
Подопечный |
|
||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||
место жительства |
|
||||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||||
Помощник |
|
||||||||||
(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к подопечному) | |||||||||||
1. Сведения о подопечном. | |||||||||||
1.1. Состояние здоровья |
|
||||||||||
1.2.Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены, наличие и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и т.д.) | |||||||||||
| |||||||||||
1.3.Социальная адаптация (отношения с Помощником, эмоциональное и физическое состояние) | |||||||||||
| |||||||||||
1.4. Обеспечение предметами быта и личного пользования | |||||||||||
| |||||||||||
2. Выполнение помощником услуг указанных в Договоре: | |||||||||||
| |||||||||||
(наименование услуг) | |||||||||||
3. Обстоятельства, свидетельствующие о ненадлежащем исполнении Помощником условий Договора | |||||||||||
| |||||||||||
(имеются/отсутствуют) | |||||||||||
4. Дополнительные данные обследования | |||||||||||
| |||||||||||
5. Выводы |
|
Управляющая делами |
Е.В. Муравицкая |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.