Приложение N 2. Медицинская справка заполняется на лиц, претендующих в опекуны или попечители (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Приложение N 2
к регламенту

Медицинская справка заполняется на лиц, претендующих в опекуны или попечители (врачебное профессионально-консультативное заключение)

от "

"

г.

1. Выдана

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

2. Наименования учреждения, организации, куда предоставляется справка

3. Фамилия, имя, отчество

4. Пол (муж/жен)

5. Дата рождения

6. Адрес места местожительства

7. Перенесенные заболевания

8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

- психиатр

- нарколог

- дерматолог

- фтизиатр

- терапевт

9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования

10. Врачебное заключение о возможности исполнять обязанности опекуна или попечителя

Подпись зав. поликлиники

М.П.

Управляющая делами

С.В. Малахова