Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к регламенту

	В комиссию по опеке и попечительству при администрации МО "Гиагинский район"
	от
			г.р.
	зарегистрированной по адресу:

Заявление

Прошу о назначении меня опекуном недееспособного лица

г.р.,

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. Дата рождения:

г.р.

2. Паспортные данные: серия

N

,

кем выдан/дата выдачи

г. номер подразделения

.

3. Адрес места проживания:

4. Адрес места регистрации:

5. Место работы -

6. Семейное положение, наличие детей:

муж -

г.р.,

несовершеннолетние дети

7. Отношение к больному (недееспособному лицу) -

.

8. Иные сведения (номер телефона)

.

"

"

г.

Подпись

Управляющая делами

С.В. Малахова