Приложение N 4. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг в форме
денежной выплаты отдельным категориям
жителей Республики Адыгея"

								(руководителю территориального органа
								от
										(Ф.И.О.)
																						,
								проживающего(ей) по адресу:
																						,
								паспорт
											(серия, номер, кем и когда выдан)
								контактный телефон
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи
								(Ф.И.О. заявителя)
1.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
(Ф.И.О. заявителя)
денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
						(					)								(				)
							(И.О. Фамилия)													(И.О. Фамилия)
						(					)								(				)
							(И.О. Фамилия)													(И.О. Фамилия)
						(					)								(				)
							(И.О. Фамилия)													(И.О. Фамилия)
						(					)								(				)
							(И.О. Фамилия)													(И.О. Фамилия)
"			"		20					г.