Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного ежемесячного
материального обеспечения за особые заслуги
перед Республикой Адыгея"

		Руководителю
		(наименование органа труда и социальной защиты населения)
		Гр.
			(фамилия, имя, отчество заявителя)
		Дата рождения
		Адрес:
		Паспорт:			Серия	Номер
		Выдан (кем, когда):
		Телефон
Заявление
В соответствии с Законом Республики Адыгея от 24.07.2009 года N 281 "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги перед Республикой Адыгея" прошу (указать нужное): 1) назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение;
2)				выплату дополнительного обеспечения
(приостановить, восстановить, прекратить (указать нужное)
в связи с
3) изменить данные (указать какие)
в связи с
Выплату дополнительного обеспечения прошу производить (выбрать нужное):
через организацию федеральной почтовой связи по месту регистрации/ фактического проживания по адресу: через кредитное учреждение на счет К заявлению прилагаю:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление принято

20

г.

и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, фамилия, инициалы лица, уполномоченного регистрировать заявления)

Расписка о приеме документов

Гр.

(фамилия, инициалы)

представлено для

(назначения, приостановления, прекращения, восстановления выплаты, изменения данных получателя)

дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Республикой Адыгея заявление с приложением

документов

Заявление принято

20

г. и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, фамилия, инициалы лица, уполномоченного регистрировать заявления)

Оборотная сторона заявления

Я,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с Порядком назначения и выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Республикой Адыгея, утвержденным Указом Президента Республики Адыгея от 11 ноября 2009 года N 130, в том числе со следующими нормами: 1. Обстоятельствами, влекущими приостановление выплаты дополнительного обеспечения являются: 1) поступление получателя дополнительного обеспечения на работу; 2) неполучение назначенного дополнительного обеспечения в течение шести месяцев подряд; 3) истечение срока, на который назначена пенсия по инвалидности или по случаю потери кормильца. 2. Обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты дополнительного обеспечения являются: 1) смерть получателя дополнительного обеспечения; 2) истечение шести месяцев со дня приостановления выплаты дополнительного обеспечения; 3) назначение получателю в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Республики Адыгея, законодательством других субъектов Российской Федерации, нормативными правовыми актами органов местного самоуправления выплаты, носящей характер дополнительного пенсионного обеспечения; 4) лишение получателя государственных наград и званий, указанных в части 2 статьи 1 Закона; 5) установление недостоверности или необоснованности данных, на основании которых назначено дополнительное обеспечение. 3. Выплата дополнительного обеспечения восстанавливается при поступлении в территориальный орган заявления получателя и (или) документов, свидетельствующих об устранении (изменении) обстоятельств, повлекших приостановление или прекращение выплаты дополнительного обеспечения. 4. Изменение данных получателя выплаты дополнительного обеспечения (фамилии, имени, отчества, способа выплаты дополнительного обеспечения, места жительства) осуществляется при поступлении в территориальный орган заявления получателя и документов, подтверждающих возникновение соответствующих обстоятельств. При возникновении обстоятельств, влекущих приостановление, восстановление или прекращение выплаты дополнительного обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок со дня их возникновения сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату материального обеспечения.

20

г.