Приложение N 4. Справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу лет"

Наименование государственного органа Республики Адыгея
Дата выдачи
(число, месяц, год)
Справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет
(фамилия, имя, отчество)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата приема и увольнения (перевода)

Наименование организации, должности

Продолжительность службы (работы)

Стаж, принятый для исчисления размера пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего стажа, принятого для исчисления размера пенсии за выслугу лет,

,

лет

, месяцев

дней

Руководитель государственного органа Республики Адыгея

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Место для печати