Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
по социальному стационарному обслуживанию семьи и детей,
детей-инвалидов, детей с ограниченными возможностями
в учреждениях социального обслуживания

								Директору
								(полное наименование центра или учреждения)
								(Ф.И.О.)
								от гр.		,
									(Ф.И.О.)
								проживающего по адресу:
Заявление
Прошу предоставить ребенку
				(Ф.И.О. полностью, год рождения)
путевку
	(полное наименование учреждения)
для прохождения курса реабилитации в условиях стационарного круглосуточного пребывания с
(число, месяц, год)					(число, месяц, год)
С условиями приема и обслуживания в учреждении, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлен(а).
Дата заполнения							Подпись