Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
"Об условиях установления права на пенсию
за выслугу лет в муниципальном образовании
"Блечепсинское сельское поселение"

Главе муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение"

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность заявителя)

Домашний адрес

Паспорт серия

N

Выдан

(кем и когда)

Телефон

Заявление

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение" "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет в муниципальном образовании "Блечепсинское сельское поселение" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего среднемесячного заработка по должности

на

"

"

года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным Законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в исполнительный орган местного самоуправления или в администрацию МО "Блечепсинское сельское поселение", выплачивающую мне пенсию за выслугу лет, в течение 5 дней со дня их наступления.

"

"

года

(подпись заявителя)

(Фамилия и инициалы)

Заявление принято

"

"

года и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, Ф.И.О. должность)

Место для печати органа местного самоуправления