Приложение N 2. Заявка на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Управления по охране и использованию объектов животного мира и водных биологических ресурсов Республики Адыгея от 4 июля 2014 г. N 102-пр в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по распределению квот добычи (вылова)
водных биологических ресурсов
для осуществления промышленного
рыболовства во внутренних водах
Российской Федерации
на территории Республики Адыгея
(с изменениями от 4 июля 2014 г.)

ФОРМА

В Управление по охране и использованию объектов животного мира и водных биологических ресурсов Республики Адыгея

Дата, исходящий номер

г. Майкоп, ул. Гагарина, 54 от

от

(наименование заявителя)

Заявка на предоставление государственной услуги

Просим заключить договор закрепления долей (квот) добычи (вылова) водных биологических ресурсов для осуществления промышленного рыболовства во внутренних водах Российской Федерации на территории Республики Адыгея (далее - договор). Для заключения договора сообщаю следующие сведения:

1. Для юридического лица:

полное наименование

организационно-правовая форма

место нахождения

номер контактного телефона

2. Для индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя, отчество

данные документа, удостоверяющего личность

почтовый адрес

номер контактного телефона

3. ОГРН

4. ИНН налогоплательщика

5. Банковские реквизиты

6. Вид рыболовства

7. Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов:

N п/п

Вид водных биоресурсов

Объемы, тонн

Район и сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов

1.

2.

Итого

8. Типы судов, орудия и способы добычи (вылова) водных биологических ресурсов

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

К заявлению приложены следующие документы:

1.

на

л. в 1 экз.;

2.

на

л. в 1 экз.;

3.

на

л. в 1 экз.;

Руководитель заявителя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.