Приложение. Заявление о предоставлении компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 11.04.2014 г. N 107

Руководителю

от

,

(должность, Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

(данные документа удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление о предоставлении компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

Прошу в соответствии с Законом Республики Адыгея от 30.12.2004 N 276 "О предоставлении компенсаций на оплату жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Республике Адыгея" назначить мне компенсацию на оплату:

жилья

(

аренда (найм);

социальный найм);

освещение;

центральное отопление;

газ;

электроснабжение (в части отопления);

печное отопление.

Вид жилья:

частный жилищный фонд

(

собственный дом

(квартира);

собственный дом (квартира) ближайших родственников);

муниципальный жилищный фонд.

Общая площадь домовладения (площадь квартиры)

кв.м.;

отапливаемая площадь

кв.м.; количество комнат

.

Для получения компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг сообщаю следующие сведения, учитываемые при расчете компенсации:

1.

Число лиц, зарегистрированных в данном жилом помещении

(чел.).

Иные граждане (указать основание проживания):

,

Сообщаю, что меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям мне и членам моей семьи:

- не предоставляются;

- предоставляются.

В случае изменения состава семьи, места жительства, вида отопления, наступления иных обстоятельств, связанных с определением права на компенсацию или ее размера, обязуюсь уведомить об этом учреждение в месячный срок и представить подтверждающие документы.

Не возражаю против обработки персональных данных моих, членов моей семьи, иных граждан для получения сведений, учитываемых при расчете компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг.

"

"

20

г.

(подпись)

Линия обреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, места жительства, вида отопления, наступления иных обстоятельств, связанных с определением права на компенсацию или ее размера, обязуюсь уведомить об этом учреждение в месячный срок и представить подтверждающие документы.

Согласие граждан на обработку персональных данных, содержащихся в предст