Приложение N 5. Путевка

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
по социальному стационарному обслуживанию семьи и детей,
детей-инвалидов, детей с ограниченными возможностями
в учреждениях социального обслуживания

Путевка N

"

"

20

года

(наименование учреждения)

(Адрес учреждения)

Фамилия

Имя

Отчество

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Год рождения

Группа инвалидности (при наличии)

Фамилия

Имя

Отчество

Домашний адрес

Кем направляется

(полное наименование учреждения)

Личное дело: на

листах.

Руководитель учреждения

(подпись)

Путевка оформляется на бланке учреждения.

Путевка действительна при наличии справки о санитарно-эпидемиологическом окружении по месту жительства несовершеннолетнего.