Приложение 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение 2
к Административному регламенту
Управления по охране и использованию
объектов культурного наследия Республики Адыгея
по предоставлению государственной услуги "Выдача
задания и разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия регионального и местного
значения, выявленного объекта культурного наследия"

Форма заявления

Начальнику Управления по охране использованию объектов культурного наследия Республики Адыгея

Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Заявитель:

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или

Ф.И.О. - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес:

Телефон:

Лицензия на осуществление деятельности

по сохранению объектов культурного наследия:

(номер, дата)

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

(наименование объекта культурного наследия с указанием статуса (выявленный, регионального/местного значения)

расположенный:

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество)

(адрес, телефон)

Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия:

Вид права:

Документ:

(вид документа, дата выдачи, кадастровый номер)

Ответственный представитель:

(Ф.И.О., телефон)

Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:

(вид документа, номер, дата)

Характер использования:

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:

Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):

Заказчик:

(наименование юридического лица/Ф.И.О. для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес:

Телефон:

Сведения о проектной организации

(наименование юридического лица/Ф.И.О. для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес:

Телефон:

Лицензия на осуществление деятельности

по сохранению объектов культурного наследия:

(номер, дата)

Ответственный представитель:

(Ф.И.О., телефон)

Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования

Настоящим заявлением подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ)

(выдать на руки, направить по почте)

Приложение:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.